Chirurgie Oncoplastique et Reconstructrice du Sein
Les P.M sont utilisées en chirurgie esthétique et chirurgie réparatrice soit pour la reconstruction du sein après mastectomie, soit dans la symétrisation du sein controlatéral.
Les prothèses sont constituées d’un étui externe en silicone et à l’intérieur peuvent contenir soit du gel de silicone, soit du sérum physiologique.
Le P.M peuvent être lisses ou texturées et concernant la forme, peuvent être rondes ou anatomiques.
Elles ont comme avantages d’être une technique simple, rapide, nécessitant une hospitalisation courte avec un temps de récupération également court.
En revanche, elles restent un corps étranger pour l’organisme entrainant une possibilité d’infection ou de rejet.
L’évolution dans le temps du sein reconstruit peut être différent de l’autre sein et entrainer une asymétrie, notamment en cas de variation de poids ou avec l’arrivée de la ménopause.
Les données de la littérature scientifique confirme que les prothèses n’augmente pas le risque de développer un cancer du sein.
En revanche, le risque de développer un lymphome anaplasique à grandes cellules, qui est une pathologie extrêmement rare (seulement 23 cas décrits en France), semble être lié à la présence d’une prothèse.
Les PM restent la technique de reconstruction et d’augmentation la plus simple et la plus fréquente dans le monde entier.
——- Diapo 1 | Reconstruction par prothése avec plastie controlatérale
——- Diapo 2 | Reconstruction par prothèse sans toucher au sein controlatéral
——- Diapo 3 | Reconstruction par prothèse avec augmentation controlatérale
La reconstruction mammaire par lambeau utilise les propres tissus de la patiente pour reconstruire son sein. Elle a l’avantage de pouvoir reconstruire un sein d’aspect très naturel sans prothèse. Le lipomodelage qui peut être associé (lipoaspiration et lipofilling du sein). en optimise le volume et la forme. Contrairement aux reconstructions par prothèse, le résultat est stable dans le temps an dépit des variations possibles de poids de la patiente. La reconstruction par lambeau se fait en déplaçant des tissus situés à distance du sein. La revascularisation de ces tissus peut être faite par microchirurgie (comme dans le DIEP ou le Gracilis) avec des techniques complexes et longues comportant un risque de complications graves pouvant être à l’origine de la perte complète de la reconstruction (dans 5 pour cent des cas selon certaines séries). Nous préférons réaliser des reconstructions par lambeaux myocutanés, ou la vascularisation se fait par l’intermédiaire d’un muscle. Dans ce cas, le risque de perte du lambeau est inférieur à un cas sur mille dans notre expérience.
La reconstruction par Tram utilise l’excès cutanéograisseux abdominal sous ombilical souvent présent chez les femmes de plus de 40 ans, qui sont ainsi satisfaites d’avoir une abdominoplastie associée à la reconstruction. La vascularisation est assurée par les vaisseaux épigastriques supérieurs, par l’intermédiaire d’un muscle grand droit. Nous avons mis au point une procédure préparatoire par embolisation suivie d’angioscanner qui garantit la vascularisation de ce lambeau.
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Cette reconstruction, qui nécessite une convalescence de 6 semaines en post opératoire, permet d’obtenir d’excellents résultats, avec des seins très naturels et de bon volume. La douleur post opératoire qui est souvent redoutée par les patientes est en réalité très supportable dans la plupart des cas. Dans les premiers jours post opératoires, des antalgiques adaptés sont administrés et les patientes peuvent quitter la clinique après 5 à 7 jours d’hospitalisation. Un repos complet de 15 jours est nécessaire au retour à domicile, avant de reprendre progressivement une activité normale. La reprise du travail, possible après 6 semaines pour un travail de bureau, est adaptée en fonction de chaque situation. Une tension de la paroi abdominale est ressentie les premières semaines d‘autant plus que l’excédent abdominal était limite. Elle s’estompe pour disparaitre en quelques mois. La reprise du sport est possible après 3 mois. Il n’y a pas de contre-indication ultérieure en dehors du port de charges très lourdes.
Le Tram est particulièrement adapté aux reconstructions secondaires de bon volume, surtout lorsqu’il existe des séquelles de radiothérapies rendant impossible une reconstruction par prothèse.
Cette technique est également particulièrement indiquée en reconstruction immédiate après mastectomie d’un sein déjà irradié, lorsque la morphologie de la patiente est adaptée.
Elle peut être très intéressante pour remplacer une prothèse en cas de reconstruction par prothèse dont la patiente n’est pas satisfaite.
La reconstruction par lambeau de grand dorsal utilise l’excédent cutané situé à l’extérieur de la mammectomie. La cicatrice qui est placée sous l’aisselle, peut aller plus ou moins loin vers le dos. La tendance actuelle est de faire des cicatrices de plus en plus courtes et discrètes surtout dans les reconstructions immédiates autologues. La vascularisation est assurée par des vaisseaux scapulaires qui cheminent dans le muscle grand dorsal (qui est partiellement prélevé et délocalisé lors de la reconstruction). Cette chirurgie nécessite une hospitalisation de 4 à 5 jours. La récupération est en général rapide de l’ordre de 3 à 4 semaines. Il existe un risque de lymphocèle, généralement résolu après quelques ponctions, et beaucoup plus rarement de fibrose au niveau de la zone de prélèvement qui peux entrainer une impotence fonctionnelle et des douleurs qui s’estompent en quelques mois.
Cette technique permet d’obtenir de très bons résultats avec des sein de petit ou moyen volume. Elle peut être facilement proposée en reconstruction immédiate même si un traitement complémentaire est indiqué, car le lambeau supporterait facilement une radiothérapie complémentaire (si elle s’avérait nécessaire au vu des résultats histologiques).
En reconstruction secondaire elle peut également être indiquée. Une réduction du sein controlatéral est souvent associée.
Pour obtenir un volume important, l’utilisation associée d’une prothèse est nécessaire.
Le transfert graisseux, ou lipofilling, est actuellement en plein essor dans la chirurgie reconstructrice du sein. C’est une étape fondamentale qui consiste à prélever les cellules graisseuses des patientes, puis de les purifier afin de les réinjecter au niveau du sein reconstruit. L’apport de cellules souches adipeuses donne une composante naturelle à la reconstruction, permettant d’assouplir le sein reconstruit et d’améliorer considérablement les résultats. Dans notre équipe, le lipofilling est pratiqué pour chaque patiente de l’Institut du sein qui nécessite une reconstruction, étant donné la qualité du résultat obtenu sur le long terme [1].
a. En complément des lambeaux ou des prothèses, le lipofilling permet de corriger les défauts localisés inesthétiques du premier temps de la reconstruction. Il apporte le caractère naturel dans la reconstruction par prothèse.
Il permet d’équilibrer les seins en apportant une symétrie optimale dans les reconstructions par lambeau dorsal.
b. La reconstruction mammaire exclusivement par transfert graisseux est devenue une demande de plus en plus fréquente des patientes qui souhaitent un résultat naturel tout en améliorant les contours de leur silhouette grâce à la lipoaspiration des zones graisseuses en excès.
C’est une reconstruction sans cicatrice nécessitant plusieurs étapes en chirurgie ambulatoire [2].
En reconstruction mammaire différée, il s’agit d’une bonne indication dans les cas où la peau thoraco-abdominale est suffisamment laxe afin de recevoir les transferts graisseux.
En reconstruction mammaire immédiate, le premier lipofilling est réalisé dans le muscle intrapectoral pendant le geste de mastectomie totale. Une fois les tissus ré-accolés, les séances de lipofilling suivantes permettent la reconstruction d’un sein complètement naturelle.
La consistance souple et l’aspect naturel du sein donne d’excellent résultat esthétique au long cours, si la patiente conserve un poids stable. Il est important que la patiente soit à son poids d’équilibre au moment de l’intervention car la graisse transférée garde la mémoire de son lieu d’origine (si la patiente perd du poids après l’intervention, elle perdra une partie du bénéfice de l’intervention). Enfin, toutes les patientes souhaitant une reconstruction mammaire exclusivement par transfert graisseux doivent avoir des réserves graisseuses suffisantes pour mener à terme ce type de reconstruction. La reconstruction mammaire exclusivement par transfert de graisse est, dans notre expérience, une technique fiable et reproductible apportant d’excellents résultats au long cours.
- Ho Quoc C, et al. Reconstruction mammaire après mastectomie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2013 ;42:29-39.
- Ho Quoc C, et al. Breast reconstruction using autologous fat transplantation. In Oncoplastic Surgery of the Breast: How? When? Why? [in Spanich] – Eduardo Gonzalez, Alberto Rancati (Eds), P.303-314, Journal Ediciones SA 2014
La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire constitue le dernier temps de la reconstruction mammaire. La qualité du résultat est très importante pour le ressenti de la patiente.
Différentes méthodes sont possibles.
Celle qui donne les meilleurs résultats est la reconstruction aréolo-mamelonnaire par greffe. L’aréole est reconstruite avec une greffe prélevée dans le pli de l’entrejambe, en haut de la cuisse, à l’extérieur des grandes lèvres. La coloration sera naturellement semblable à celle de l’aréole initiale et la cicatrice du prélèvement très discrète. La greffe est préparée minutieusement de telle sorte qu’aucun poil ne puisse repousser. Le mamelon sera prélevé par bipartition au niveau du mamelon controlatéral, sans que la sensibilité du mamelon « donneur » soit modifiée.
Lorsque le mamelon controlatéral est trop petit pour cela ou lorsque la patiente ne souhaite pas que l’on prélève ce mamelon, il est alors possible de réaliser un nouveau mamelon grâce à un lambeau local de peau.Mais dans ce cas le nouveau mamelon aura la couleur de la peau et pourra être tatoué par la suite.
Il est aussi possible d’effectuer un tatouage sans greffe de peau, avec un résultat satisfaisant d’autant plus si le mamelon a été reconstruit par greffe.
En cas de décoloration secondaire de la greffe, une reprise par tatouage donnera de bons résultats.
On peut également tout réaliser par tatouage : mamelon et aréole avec un effet de faux relief. Cela peut se pratiquer en consultation, mais le résultat est moins naturel.